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网购医疗险患癌被以“未告知有囊肿”拒赔,法院这样判

2021-04-08 23:48 北京日报客户端

来源标题:网购医疗险患癌被以“未告知有囊肿”拒赔,法院这样判

投保人为自己投保医疗险半年后,身体不适就医查出患有直肠肿瘤,遂申请理赔,保险公司以其投保前已患囊肿、未履行如实告知义务为由,通知其解除保险合同并拒付保险金。而投保人认为已履行如实告知义务,起诉要求保险公司继续履行保险合同并赔付医疗费。4月8日记者从北京一中院获悉,该院作出终审判决,支持了投保人继续履行保险合同并赔付大部分医疗费的诉讼请求。

季某于前年12月19日通过网络向该保险公司投保此医疗险,去年4月9日因身体不适到医院诊断出患有直肠肿瘤,遂向保险公司申请理赔。保险公司向季某出具《理赔决定通知书》,称保险公司调查发现季某投保前患有囊肿,这与投保时健康询问告知内容不符,因此投保人季某未履行如实告知义务。根据保险法及合同条款约定,解除与季某的保险合同,不承担给付保险金的责任。双方协商无果,季某起诉至法院。

一审法院认为,保险公司辩称季某投保前患有肝囊肿属《健康与职业告知》中“目前或过往未患有下列疾病或症状:良/恶性肿瘤、结节、包块、肿块、息肉、囊肿、白血病……”情形,但未充分证明订保险合同时其就被保险人身体状况已向投保人进行了询问,并就重要内容进行了提示说明。故一审法院判决涉案保险合同继续履行,保险公司向季某支付保险金9万余元。

保险公司提出上诉,主张保险公司在投保保险页面中明确通过《健康与职业告知》告知季某必须符合“目前或过往未患有下列疾病或症状:良/恶性肿瘤、结节、包块、肿块、息肉、囊肿、白血病”的投保条件,但季某的B超检查诊断显示“肝右前叶囊肿”。季某未告知此情况,导致保险公司在不清楚季某身体健康状况的情况下与其签订了保险合同,根据保险合同约定,保险公司有权解除合同并不承担保险赔偿责任。

北京一中院经审理后认为,我国《保险法》第十六条第一款规定了投保人的如实告知义务,但如实告知义务并不意味着投保人的所有信息和内容都需如实告知,因此该条亦明确限定了如实告知义务的范围,即保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的内容,换言之投保人并不负如实告知“保险人未询问之内容”的义务。

保险公司主张其在季某投保时已通过《健康与职业告知》向季某询问,但经一审法院现场演示该医疗险的投保流程,《健康与职业告知》内容无需点开阅读,只需点击同意进行下一步操作。保险公司并未充分证据证明就涉案保险投保季某已阅读并知悉《健康与职业告知》的内容且保险公司已就有关情况询问季某。因此,季某未向保险公司告知其曾患肝囊肿的情况并不违反合同约定的如实告知义务。最终,北京一中院判决驳回上诉,维持原判。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”

《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”

第十二条:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”

法官提示

此案投保人网购医疗保险,与一般线下购买商业保险的情形不同,没有保险公司相关工作人员针对需要告知的问题进行当面询问。

因网络操作的特殊性,投保人很容易通过点击确认同意购买保险,例如此案中医疗险投保流程,《健康与职业告知》内容无需点开阅读,只需点击同意进行下一步操作。根据规定,在此情况下,保险公司未以明确方式询问投保人有关情况,此时双方对询问范围及内容有争议的保险人负有举证责任,但保险公司并未提举充分证据证明其明确询问内容包含投保人是否患有囊肿,可认定投保人对保险公司未询问的内容并不负如实告知的义务。

责任编辑:张驰(QN0009)

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