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北京市医保局副局长杜鑫:今年研究实施职工大病保障制度
2020-01-15 16:16 新京报

北京市医疗保障局副局长、新闻发言人杜鑫。

新京报讯(记者 吴为)在北京市十五届人大三次会议召开期间,北京市医疗保障局副局长、新闻发言人杜鑫接受新京报记者专访。杜鑫介绍,自北京市医保局正式对外履职以来,2019年,全市16区医保局相继组建,医疗保障政策制度体系全面构建。

目前,新纳入医保的297种药品已经陆续在各医疗机构配齐。今年,北京市还将研究实施职工大病保障和参保人员基金节约奖励机制。

今年推进定点医药机构有进有出动态调整

新京报:2019年,在医保职责整合方面做了哪些工作?

杜鑫:新组建的北京市医保局于2018年11月30日正式对外履职,16区医保局相继在2019年一季度挂牌组建,目前,市区两级机构已基本完成与相关部门的职责和人员划转,在新机构组建的过程中,做到了队伍不乱、工作不断、服务不降。

新局组建后,首都医疗保障职责也整合到位,按照我市机构改革方案,建立健全医疗保障各类险种制度,制定、监测和调整医疗服务项目价格,制定实施药品、医用耗材招标采购政策,集中统一管理医疗保障基金等与医保相关的主要职责全部划转到医保部门。

这些职能融合了人社的医保、发改的定价、卫生的招采、民政的救助等,但是目前全市医保系统人员多数来源于原人社部门的医疗保险行政及经办人员,在融合了多项职能后,必须进一步跳出原来单一险种管理的局限,着眼于医疗保障政策制度体系的全面构建。

新京报:目前北京市医保参保情况如何?医保局成立以来,如何以新整合的体制机制实现医保基金的高效运行?

杜鑫:北京市基本医疗保险制度包括城镇职工和城乡居民基本医疗保险。截至2019年底,北京市城镇职工总参保1682.52万人,当年累计就医1.5亿人次;城乡居民总参保400.14万人,当年累计就医3150万人次。

我们将医保基金总额控制管理升级为“提质增效、总额预算、科学决算”管理,引导医疗机构由“增费增效”向“提质增效”转变。

截至2019年11月底,城镇职工医保基金结算医疗费用909.4亿元,基金支出同比增长6.2%,增速较去年同期(11.61%)下降 5.4个百分点,有效控制医保基金支出费用过快增长趋势。

今年,我们将以提高医疗服务质量为指挥棒,改变现行医保管理偏重通过总额控制来进行控费的方式,重点建立完善两项机制。

一是推进有进有出的定点医药机构动态调整机制。落实国务院“双3月”要求,制定评价指标体系,引入第三方专业机构,对定点医疗机构和申请新增定点的医疗机构量化评分,依据评分结果动态调整、优胜劣汰。

二是建立完善科学的定点医疗机构基数系数确定和奖惩清晰的科学决算机制。强化基金预算管理,建立医保基金对定点医疗机构的考核激励办法。通过有效、高质的医疗服务,促进基金使用准确高效。

各医疗机构已陆续配齐新纳入医保药品

新京报:去年年底,按照国家要求,北京市调整医保目录,包括70种国家谈判药,北京市新纳入医保目录297种药品。目前,这些药品是否采购配备?

杜鑫:这次调整对接国家新版医保药品目录,将国家增加的227种常规准入品种全部纳入北京市医保药品目录,主要是国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等药品;将国家谈判成功的70种药品全部纳入北京市医保药品目录乙类管理,主要涉及癌症、罕见病、肝炎等治疗领域。新政已于今年1月1日起正式实施。

我们对全市新纳入医保药品的采购情况、医院配备情况以及医保基金的支付情况都会进行统计。总体来讲,由于各医院治疗的特点不同,不是每一个医院都会配齐所有的药品。同时,采购配备还有一些程序,配备的进度不一。但大部分新纳入医保目录的药品都有采购。

新京报:在医疗救助方面,尤其是针对老百姓“因病致贫、因病返贫”问题,北京市出台了哪些政策?

杜鑫:聚焦反映强烈的“因病致贫、因病返贫”,对城乡居民困难人员大病保险起付线降低50%,报销比例提高5个百分点。将恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血纳入门诊特殊病范围,参保人员患特殊病发生的相关门诊费用按住院标准报销。

我们将各类社会救助对象医疗救助的门诊、住院、重大疾病全年救助封顶线,分别从6000元、6万元和12万元提高到8000元、8万元和16万元。截至11月底,医疗救助覆盖13万社会救助对象,累计救助113045人次,救助资金20041.7万元。累计医疗救助因病致贫家庭378人次,救助资金329.8万元。

为有效防止参保城镇特困职工因病致贫、因病返贫,我们开展一次性医疗救助,协调市财政局划拨救助资金5095万元,救助2410名特困职工。针对苯丙酮尿症患儿家属希望将北京免费治疗奶粉发放时间由0—6岁延长至18岁乃至终生的需求呼声,我们联动市卫生健康委、市财政局,年度增加财政投入436万元,将本市户籍苯丙酮尿症患儿免费治疗奶粉发放时间由0—6岁延长至18岁,进一步减轻苯丙酮尿症患者负担。

此外,针对部分退役士兵享受医疗保障待遇面临困难的情况,明确退役士兵参保、补缴政策,允许参保和按不超过本人军龄的年限补缴。

今年出台医保基金使用规范守护“救命钱”

新京报:2020年,在医保方面,会有哪些惠民政策推出?

杜鑫:今年,我们将研究实施职工大病保障和参保人员基金节约奖励机制。我们将优化职工医疗救助政策,向城乡一体大病保障制度趋近。在职工基本医疗保险的基础上,针对花费较高的大病患者,建职工大病保障,保障水平跟城乡居民的大病保障水平持平。所需资金由财政安排改为由医保基金支付,这既能减轻财政资金压力,也不额外增加参保单位和个人负担。

同时,我们还将出台医保基金节约激励机制。无论是城镇职工还是城乡居民,通过增强自己的健康意识,增加自己的健康管理,减少了医保基金的支出,都可以获得节约激励。

这项政策旨在扭转“医保额度花不完就吃亏了”的观念,防止年底突击开药报销现象,建立医保基金节约激励和滥用惩戒机制。参保人员当年医保基金支付的门(急)诊和住院医疗费用合计未达到本人门诊报销封顶线的,次年大病保险支付比例将提高1至3个百分点,并可逐年累加计算,最高可累计至90个百分点。

新京报:今年在打击欺诈骗保专项行动方面会有什么新举措?

杜鑫:2019年,我们深入开展打击欺诈骗保专项治理。全年共拒付、追回、核减医保基金4.12亿元,其中,拒付、追回医保基金3464.48万元,依照规定核减违规定点医疗机构医保基金指标3.77亿元,处理81家违规定点医药机构。

今年,我们将优化打击欺诈骗保的常态警示和交叉飞行检查机制。出台《北京市定点医疗机构医保基金使用规范》,进一步规范医保基金使用。采用线上大数据分析监控、线下医院自查、各区互查、京津冀联合交叉检查等方式,构建立体化防范打击欺诈骗保手段,坚决守护好人民群众的“救命钱”。

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责任编辑:魏超(QN0014)作者:吴为

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