“以前看病全家忙，现在医生上门来，健康情况手机随时能查看，真是解了我们的大难题！”家住北京市大兴区庞各庄镇的高龄老人王大爷，对近日上门服务的家庭医生连连道谢。如今在庞各庄镇，越来越多80岁以上的“老老人”正通过“镇-村-院”三方协同与智慧随访相结合的新模式，足不出户享受到精准、连续、有温度的医疗健康服务。
“老老人”群体普遍面临行动不便、多重慢病、就医困难等现实问题，是基层健康服务的重点与难点。为切实回应民生需求，庞各庄镇社区卫生服务中心主动创新，构建起“三方协同+智慧随访”一体化服务模式，把专业化、个性化的健康保障送到老人家中。
该模式的核心在于“三方协同”机制：镇政府发挥牵头作用，开展全域摸排，建立详实的高龄老人健康台账，做到“底数清、情况明”；村委会担任“健康联络员”，定期走访收集老人健康需求与生活动态，确保服务“方向准、对接快”；社区卫生服务中心以网格化管理为依托，将需求精准分配至对应家庭医生团队，为每位老人定制慢病管理、康复指导、健康监测等个性化方案，推动服务“落地实、效果佳”。
针对独居、空巢、失能等特殊困难老人，中心创新实施“巡视探访+签约服务”双轨并行机制。家庭医生主动融入镇政府的日常巡视探访工作，将健康体检、慢病随访、用药指导、康复护理等专业服务与人文关怀有机结合，实现“一次上门、综合服务”。医护人员不仅为老人测量血压、血糖，详细询问健康状况，还会耐心讲解疾病防治知识，指导家属进行科学照护，让医疗服务充满了温情。
科技赋能进一步提升服务效率与管理水平。家庭医生使用“智慧随访”移动终端上门服务，实时录入健康评估数据、随访记录、医嘱建议及服务影像，并通过医患双方电子签名确认，确保服务过程真实、透明。该数字化平台构建了“服务–跟踪–评价–监管”闭环管理体系，既实现了老人健康状况的动态追踪与电子化管理，也强化了对服务质量的全程监督，显著提升了签约服务的规范性、可信度与满意度。
据统计，该模式运行仅一个月，家庭医生团队已为辖区“老老人”提供上门健康管理服务148人次，覆盖各类特殊老年群体。从“患者跑腿”到“医生上门”，从“普遍化服务”到“一人一策”，庞各庄镇通过“机制创新+技术赋能”双轮驱动，真正实现了“签约一人、服务一人、满意一人”，让高龄老人的健康福祉更加坚实、更有温度，也为全市基层老年健康服务体系建设提供了可复制、可推广的实践样本。
“以前看病全家忙，现在医生上门来，健康情况手机随时能查看，真是解了我们的大难题！”家住北京市大兴区庞各庄镇的高龄老人王大爷，对近日上门服务的家庭医生连连道谢。如今在庞各庄镇，越来越多80岁以上的“老老人”正通过“镇-村-院”三方协同与智慧随访相结合的新模式，足不出户享受到精准、连续、有温度的医疗健康服务。
“老老人”群体普遍面临行动不便、多重慢病、就医困难等现实问题，是基层健康服务的重点与难点。为切实回应民生需求，庞各庄镇社区卫生服务中心主动创新，构建起“三方协同+智慧随访”一体化服务模式，把专业化、个性化的健康保障送到老人家中。
该模式的核心在于“三方协同”机制：镇政府发挥牵头作用，开展全域摸排，建立详实的高龄老人健康台账，做到“底数清、情况明”；村委会担任“健康联络员”，定期走访收集老人健康需求与生活动态，确保服务“方向准、对接快”；社区卫生服务中心以网格化管理为依托，将需求精准分配至对应家庭医生团队，为每位老人定制慢病管理、康复指导、健康监测等个性化方案，推动服务“落地实、效果佳”。
针对独居、空巢、失能等特殊困难老人，中心创新实施“巡视探访+签约服务”双轨并行机制。家庭医生主动融入镇政府的日常巡视探访工作，将健康体检、慢病随访、用药指导、康复护理等专业服务与人文关怀有机结合，实现“一次上门、综合服务”。医护人员不仅为老人测量血压、血糖，详细询问健康状况，还会耐心讲解疾病防治知识，指导家属进行科学照护，让医疗服务充满了温情。
科技赋能进一步提升服务效率与管理水平。家庭医生使用“智慧随访”移动终端上门服务，实时录入健康评估数据、随访记录、医嘱建议及服务影像，并通过医患双方电子签名确认，确保服务过程真实、透明。该数字化平台构建了“服务–跟踪–评价–监管”闭环管理体系，既实现了老人健康状况的动态追踪与电子化管理，也强化了对服务质量的全程监督，显著提升了签约服务的规范性、可信度与满意度。
据统计，该模式运行仅一个月，家庭医生团队已为辖区“老老人”提供上门健康管理服务148人次，覆盖各类特殊老年群体。从“患者跑腿”到“医生上门”，从“普遍化服务”到“一人一策”，庞各庄镇通过“机制创新+技术赋能”双轮驱动，真正实现了“签约一人、服务一人、满意一人”，让高龄老人的健康福祉更加坚实、更有温度，也为全市基层老年健康服务体系建设提供了可复制、可推广的实践样本。
