在3月6日下午全国政协十四届四次会议举行的联组会上，习近平总书记强调指出，“建设健康中国是一项系统工程。面对人民群众日益增长的多元化卫生健康需求，必须突出重点，紧紧抓住那些惠及面广、牵一发而动全身的工作，在健全公共卫生体系、建设优质高效医疗服务体系、倡导健康文明生活方式等方面集中力量和资源、采取有效措施加以推动，不断取得新的成效。”
“十五五”规划纲要提出，“建设优质高效医疗服务体系”。政府工作报告提出，“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”。
如何进一步优化治理，促进医疗、医保、医药“三医”继续协同发展？当前优质医疗的发展需要怎样的医保和医药政策配套支持？本期我们特别邀约两位来自医疗战线的全国政协委员深入解读。
——编者
“随着我国医疗卫生事业高质量发展，医疗、医保、医药‘三医’均处于动态调整、协同演进之中。当前，医疗技术不断迭代升级，药品与医疗器械持续创新突破，面对科技进步带来的新机遇新要求，必须主动担当、积极作为，更好满足人民群众日益增长的高品质健康需求。”全国政协委员、首都医科大学附属北京朝阳医院院长李海潮表示，更好推动“三医”协同发展和治理，事关健康中国战略全局，当前医保基金支出压力持续加大，总体处于“紧平衡”状态，如何更加科学、规范、高效使用医保基金，切实提升基金使用效益和保障水平，已成为当前亟待破解的重要课题。
“破解这一课题，应双管齐下，既要管好资金‘盘子’，也要理顺治理‘路子’。”李海潮指出，具体要在以下方面发力：
当前行业规范性建设协同滞后，导致医疗机构陷入“既要合规、又无据可依”的困境。卫生主管部门聚焦技术准入与医疗安全，医保部门侧重基金效率与合规性，部分标准不统一，加剧执行矛盾。在检查、检验、高值耗材及药品使用等关键领域尤为突出：卫健部门诊疗指南基于循证医学推荐的超适应证用法，符合临床需求；但医保审核严格依据产品注册证和说明书，将其认定为不合规，形成“指南推荐、临床必需、医保拒付”的矛盾。如重症胰腺炎使用质子泵抑制剂，虽能改善预后，却面临医保违规风险。若拘泥旧标准，既影响诊疗效果，也可能增加后续医保支出，制约新技术应用。为此，建议依托现有“三医”协作会商机制，实施“三医”目录联动。由国家药监局牵头，对药品耗材说明书动态更新，对证据确凿的超适应证用法建立快速增补通道；医保部门同步调整支付范围，实现“说明书更新、支付政策同步跟进”，破解临床与医保合规冲突。
医保制度区域发展不均衡、政策待遇存在地域差异。李海潮以北京尿检为例，往往是尿常规机检和尿沉渣镜检合并在一起同时检查，按医保要求，应先做尿常规，发现异常细胞再行镜检，这样经费使用最合理，若同时检查，可能涉嫌过度检查。分开检查从医保经费角度看虽更合理，却会延长患者总检查时间，增加其时间、交通及请假成本，对外地患者，还会加重家属陪伴、住宿、餐饮等额外负担。基于此，建议评价医保基金使用合理性时，统筹区域基金状况、医院诊疗能力、患者地域属性等因素，发挥区域医保管理作用，制定差异化政策；在医保与医政判断出现分歧时，听取地方医政管理者和专家意见，作为第三方判断标准。
“此外，随着‘健康中国’战略深入推进，我国医疗卫生服务正从‘以疾病诊疗为中心’向‘以人民健康为中心’转变，在此背景下，以往未纳入医保报销范围的预防保健、健康干预等服务，应逐步纳入医保保障范畴，推动医保从‘保疾病’向‘保健康’转型。”李海潮以流感疫苗为例介绍，当前医保基金尚未将其纳入报销范围，而药物经济学研究已发现流感疫苗接种具有显著的经济效益与社会效益。对重点人群开展流感疫苗接种，成本效益比可达1∶5.6。比如浙江省自2020年实施老年人免费接种政策以来，财政投入4.7亿元，产生综合效益26亿元，住院率下降18.2%，充分体现了预防为主的巨大价值。
“因此，在医保基金总体仍趋紧张的背景下，将流感疫苗等具有高成本效益的预防类项目纳入保障或予以政策支持，是优化基金使用结构的重要方向。”李海潮指出，这既能大幅减少流感及其继发肺部感染等并发症带来的后期住院、救治等医保支出压力，实现“花钱少、效益大”，又能有效守护人民群众身体健康。同时，应对其他行之有效的预防措施开展成本效益分析，通过深入调查研究，为医保基金科学、合理使用提供循证依据，持续提升“三医”协同治理的科学化、精细化水平。
在3月6日下午全国政协十四届四次会议举行的联组会上，习近平总书记强调指出，“建设健康中国是一项系统工程。面对人民群众日益增长的多元化卫生健康需求，必须突出重点，紧紧抓住那些惠及面广、牵一发而动全身的工作，在健全公共卫生体系、建设优质高效医疗服务体系、倡导健康文明生活方式等方面集中力量和资源、采取有效措施加以推动，不断取得新的成效。”
“十五五”规划纲要提出，“建设优质高效医疗服务体系”。政府工作报告提出，“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”。
如何进一步优化治理，促进医疗、医保、医药“三医”继续协同发展？当前优质医疗的发展需要怎样的医保和医药政策配套支持？本期我们特别邀约两位来自医疗战线的全国政协委员深入解读。
——编者
“随着我国医疗卫生事业高质量发展，医疗、医保、医药‘三医’均处于动态调整、协同演进之中。当前，医疗技术不断迭代升级，药品与医疗器械持续创新突破，面对科技进步带来的新机遇新要求，必须主动担当、积极作为，更好满足人民群众日益增长的高品质健康需求。”全国政协委员、首都医科大学附属北京朝阳医院院长李海潮表示，更好推动“三医”协同发展和治理，事关健康中国战略全局，当前医保基金支出压力持续加大，总体处于“紧平衡”状态，如何更加科学、规范、高效使用医保基金，切实提升基金使用效益和保障水平，已成为当前亟待破解的重要课题。
“破解这一课题，应双管齐下，既要管好资金‘盘子’，也要理顺治理‘路子’。”李海潮指出，具体要在以下方面发力：
当前行业规范性建设协同滞后，导致医疗机构陷入“既要合规、又无据可依”的困境。卫生主管部门聚焦技术准入与医疗安全，医保部门侧重基金效率与合规性，部分标准不统一，加剧执行矛盾。在检查、检验、高值耗材及药品使用等关键领域尤为突出：卫健部门诊疗指南基于循证医学推荐的超适应证用法，符合临床需求；但医保审核严格依据产品注册证和说明书，将其认定为不合规，形成“指南推荐、临床必需、医保拒付”的矛盾。如重症胰腺炎使用质子泵抑制剂，虽能改善预后，却面临医保违规风险。若拘泥旧标准，既影响诊疗效果，也可能增加后续医保支出，制约新技术应用。为此，建议依托现有“三医”协作会商机制，实施“三医”目录联动。由国家药监局牵头，对药品耗材说明书动态更新，对证据确凿的超适应证用法建立快速增补通道；医保部门同步调整支付范围，实现“说明书更新、支付政策同步跟进”，破解临床与医保合规冲突。
医保制度区域发展不均衡、政策待遇存在地域差异。李海潮以北京尿检为例，往往是尿常规机检和尿沉渣镜检合并在一起同时检查，按医保要求，应先做尿常规，发现异常细胞再行镜检，这样经费使用最合理，若同时检查，可能涉嫌过度检查。分开检查从医保经费角度看虽更合理，却会延长患者总检查时间，增加其时间、交通及请假成本，对外地患者，还会加重家属陪伴、住宿、餐饮等额外负担。基于此，建议评价医保基金使用合理性时，统筹区域基金状况、医院诊疗能力、患者地域属性等因素，发挥区域医保管理作用，制定差异化政策；在医保与医政判断出现分歧时，听取地方医政管理者和专家意见，作为第三方判断标准。
“此外，随着‘健康中国’战略深入推进，我国医疗卫生服务正从‘以疾病诊疗为中心’向‘以人民健康为中心’转变，在此背景下，以往未纳入医保报销范围的预防保健、健康干预等服务，应逐步纳入医保保障范畴，推动医保从‘保疾病’向‘保健康’转型。”李海潮以流感疫苗为例介绍，当前医保基金尚未将其纳入报销范围，而药物经济学研究已发现流感疫苗接种具有显著的经济效益与社会效益。对重点人群开展流感疫苗接种，成本效益比可达1∶5.6。比如浙江省自2020年实施老年人免费接种政策以来，财政投入4.7亿元，产生综合效益26亿元，住院率下降18.2%，充分体现了预防为主的巨大价值。
“因此，在医保基金总体仍趋紧张的背景下，将流感疫苗等具有高成本效益的预防类项目纳入保障或予以政策支持，是优化基金使用结构的重要方向。”李海潮指出，这既能大幅减少流感及其继发肺部感染等并发症带来的后期住院、救治等医保支出压力，实现“花钱少、效益大”，又能有效守护人民群众身体健康。同时，应对其他行之有效的预防措施开展成本效益分析，通过深入调查研究，为医保基金科学、合理使用提供循证依据，持续提升“三医”协同治理的科学化、精细化水平。
