医保基金抗风险能力增强 药企有望“以价换量”实现薄利多销

2016-08-16 16:05 北京晚报

打印 放大 缩小

来源标题:医保基金抗风险能力增强 药企有望“以价换量”实现薄利多销

医疗保险又要有大动作了!北京市日前召开整合城乡居民基本医疗保险制度工作会,给相关部门派发了整合工作的各项任务,对于每项具体工作都有完成的时间要求。整合工作已经马不停蹄地开始了。今年12月底前,各统筹地区将出台具体的实施方案;2018年1月,新制度将启动实施,城乡居民参保人员将实现持卡就医实时结算。

整合关系400多万人看病

实际上,整合城乡居民医疗保险不仅是北京的任务,在全国范围内也是医保制度发展进程中一件具有里程碑意义的大事。李克强总理在2016年的政府工作报告中就指出,整合城乡居民基本医保制度,财政补助由每人每年380元提高到420元。2016年年初,国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,突出整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民医保制度。这意味着,城乡居民将公平享有基本医疗保险权益。

其实,要说清城乡居民医疗保险,首先要分清几类医疗保险的概念。目前,北京市的医疗保险可分为三大类,即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险。只要是有工作的人,通过单位参保,不分户籍是农村还是城镇,参加的均是城镇职工基本医疗保险;而没有工作的人,则根据户籍分成两类:一类是城镇户籍的,他们参加的是城镇居民医疗保险,也就是我们俗称的“一老一小”和无业居民医疗保险;另一类是农村户籍的,他们参加的是大家比较熟悉的新农合。此次整合,涉及的就是城镇居民医疗保险和新农合。把这两项制度整合起来,无论是农村还是城镇户籍,只要是没有工作的,都参加统一的居民医疗保险。有工作的,则参加职工医疗保险。这样,医疗保险就彻底打破了户籍限制。

目前,北京居民医保参保人员达180.6万人,新农合参保人数为223.8万。也就是说,如果两项医保制度整合起来,至少关系到400多万人的看病就医,占北京市常住人口的近1/5,可见绝对是个事关民生的大工程。

城乡差别造成资源浪费

无论是城镇居民医保还是新农合,缴的钱都很少,有些人一年的缴费金额可能还不如一些职工一个月的缴费金额多,这里面有政府很大力度的财政支持,可谓个人拿小头,政府拿大头。目前,北京的城镇居民医疗保险缴费标准是这样的:

个人缴费部分:学生儿童每人每年160元;城镇老年人每人每年360元;无业居民每人每年660元,无业居民中残疾人员、七至十级残疾军人每人每年360元。政府补助标准为每人每年1000元。

而享受的待遇为:住院报销70%,最高限额17万元/年;门诊报销50%,起付线650元,最高报销2000元/年。

而新农合由于是区级统筹,每个区的政策都不一样,门诊及住院起付线、封顶线以及补偿比例上各区存在差异,且与城镇居民基本医保不同。由于缴费标准不统一,药品目录、诊疗目录不统一,待遇水平不统一,城乡居民平等享受医疗保障权益受到影响,并造成资源浪费,这几年人大代表和政协委员就此也有很多提案,要求及早实现政策整合,因此制度优化整合势在必行。

盘子大了抗风险能力增强

两项医保制度整合后,对于参保人员来说有什么实惠呢?

人社部表示,城乡居民医保整合后,壮大了资金筹集规模,提高了抗风险能力,让医保部门在购买服务时有了更多的“话语权”,可以为参保者提供更优质的服务。

具体来说,整合之后,统筹层次提高抗风险能力强。从各地实践来看,城乡居民医保整合后,不但提高了就医层次、增加了定点医疗机构、让参保人的就医选择更多,而且随着参保人数的增加,基金规模也随之扩大,基金的互助共济能力和抗风险能力大大增强。

比如说已经走在前面的山东省,他们的经验可供参考。山东省整合城乡居民医保前,新农合是县级统筹,不但各地政策差异较大,而且基金支撑能力比较脆弱,全省17个市中有8个市新农合出现超支。整合后的城乡居民医保实行市级统筹,统筹层次提高了,基金规模壮大了,基金自我调节能力增强了,超支问题迎刃而解。目前17市都没有出现超支,城乡居民医保进入可持续发展阶段。

中央财经大学保险学院教授褚福灵说:“一个县的筹资能力是有限的,有的地方大病患者较多,基金可能收不抵支。通过逐步提高统筹层次,基金规模大了。根据大数定律,基金抗风险能力提升了,这就有利于为城乡居民提供可持续的医疗保障。”

整合后待遇就高不就低

城乡居民医保整合的一个原则就是“待遇就高不就低”,从已经实现整合的部分地区的情况来看,报销比例、封顶线等都普遍提高了;“城”与“乡”之间变得更加公平,尤其是农村居民,待遇今非昔比。

以上海市来说,住院报销费用不再被“限”。2016年1月,上海实施统一的城乡居民医保制度。从住院待遇一项来看,整合前,城镇居民医保支付比例最低为60%(60岁以下),新农合最低只有50%。而整合后统一为70%,农村居民住院费用不再设最高支付限额,即使超过新农合规定的12万元封顶线,住院费用依旧可以按照规定比例结算。

山东也大幅提高封顶限额。整合后的城乡医保在政策范围内住院费用基金平均支付比例不低于70%,门诊费用基金支付比例不低于50%。同步实施统一的居民大病保险制度,补偿比例不低于50%,封顶线提高到30万元。

“根据《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》精神,按照‘待遇就高不就低’的原则统一政策,无论城镇居民还是农村居民,都按较高标准确定待遇。”褚福灵说,城乡居民基本医疗保险制度整合之后,无论城镇居民还是农村居民都会受益。

药品价格谈判底气更足了

另外,还有一个优势是表面上看不见,但实质上却能发挥重要作用的,那就是药品价格谈判。医保制度整合后,用扩大了的资金规模去影响市场,就可以发挥出基金的更大效益。

人社部表示,一些专利药、进口药价格昂贵,个别药品国内外价格差较大,刺痛着百姓的神经。用行政手段强迫药品降价,有可能导致常用药和救命药出现“药荒”,或者同类药品价格飙升。

举例来说,山东省青岛市整合资源,建立谈判团购降价机制,与具备资质的药企展开谈判。最终,26种高值特殊药品在原来市场价的基础上普遍降价,整个药品价格综合降幅达30%以上,其中降价幅度最高的达54%,一年可节省医保基金5000多万元。

城乡居民医保整合后,参保人数大幅增长,基金池扩大,使得医保部门的谈判底气更足。很多药企主动“以价换量”实现薄利多销。在医保部门的努力下,药企和患者逐渐找到了利益平衡点。

农民也能刷社保卡看病了

对于北京来说,过去参加城镇居民医保的参保人员早就实现了刷卡就医实时结算,但13个涉农区的新农合信息化水平却参差不齐,难以完全实现即时结算全覆盖,有的区仅在区级医院能做到持卡就医。很多地方的参合人员还要走“看病、攒单子、报销、等钱”的繁琐程序。而随着城乡居民医保的整合,参保人看病只需一张社保卡,就能轻松实现即时结算,无需垫付。

在工作会上,北京也提出了这项任务的时间表——明年6月底前将完成新农合参保人员的信息采集,并为他们发放社保卡。

根据计划安排,2018年1月,城镇居民医保和新农合两项制度将整合为统一的城乡居民医保制度,并启动实施,最终实现在覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理方面“六统一”。同时,城乡居民全部参保人员将全面实现持卡就医实时结算。据介绍,在2018年初新制度实施前,现有的城镇居民医保和新农合制度仍“双轨制”并行。尽管新农合管理由区卫生计生部门划转为人力社保部门管理,但现有参保报销政策和报销流程一切不变,参合人员按现有标准和报销程序享受待遇。

责任编辑:扆妍妍(QN0020)

猜你喜欢